KAZA SİGORTASINDA KALP KRİZİ TEMİNATI
Sigorta sözleşmeleri, sigortacının belirli bir prim karşılığında sigortalının uğrayacağı zararları veya rizikonun gerçekleşmesi halinde öngörülen tazminatı ödemeyi üstlendiği, karşılıklı borç yükleyen ve sıkı şekil şartlarına tabi olan sözleşmelerdir. Ferdi kaza sigortası, sigortalının iradesi dışında maruz kalabileceği ani ve harici kazaların sonuçlarına karşı güvence sağlayan özel bir sigorta türüdür. Bu sigortanın kapsamı ve sınırları, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ile kesin olarak çizilmiştir. Uygulamada, sigortalının su içerisinde, nehirde veya denizde ölü olarak bulunması durumlarında, mirasçıların doğrudan "suda boğulma" iddiasıyla tazminat talep ettikleri ve ilk derece mahkemelerinin de ölüm olayının gerçekleştiği mekana odaklanarak davayı kabul ettiği görülmektedir. Oysa bir ölümün ferdi kaza sigortası kapsamında tazminata hak kazanabilmesi için, ölümün temel nedeninin "ani ve harici bir kaza" olması gerekmektedir. Otopsi raporlarında ölümün harici bir travma veya boğulmadan değil, sigortalının mevcut kronik rahatsızlığına bağlı akut miyokart enfarktüsü (kalp krizi) neticesinde gerçekleştiğinin belirlenmesi, olayı "hastalık" kapsamına sokar. Yargıtay’ın emsal kararları, kaza neticesinde gerçekleşmeyen suda boğulma ve kalp krizi vakalarının ferdi kaza sigortası teminatı dışında kaldığını ve sigorta şirketinin tazminat ödeme yükümlülüğünün bulunmadığını net bir şekilde ortaya koymaktadır.
FERDİ KAZA SİGORTASI GENEL ŞARTLARINDA KAZA TANIMI VE KAPSAMI
Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’nın ikinci maddesi, kaza kavramını net bir şekilde tanımlayarak sınırlandırmıştır. Buna göre kaza; ani ve harici bir hadisenin tesiri ile sigortalının iradesi dışında ölmesi veya cismani bir arızaya maruz kalmasıdır. Bu tanım uyarınca bir olayın kaza sayılabilmesi için dört temel unsurun bir arada bulunması gerekir: Olay sigortalının iradesi dışında gerçekleşmeli, ani olmalı, dışarıdan gelen (harici) fiziki bir etkiyle oluşmalı ve bedensel bir zararla sonuçlanmalıdır. Olayın gelişiminde dış dünyadan gelen ani bir fiziksel darbe, düşme, çarpma veya benzeri bir travmatik etki bulunmuyorsa, kaza unsurunun varlığından söz edilemez. Vücudun kendi içsel biyolojik veya patolojik süreçlerinden kaynaklanan ölümler, bu tanımdaki "harici hadise" şartını taşımadığından ferdi kaza sigortası güvencesinin tamamen dışında kalır.
SUDA BOĞULMA VAKALARININ POLİÇE TEMİNATI ALTINA ALINMA ŞARTLARI
Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’nın 5. maddesinin son bendinde yer alan emredici hükme göre; "Suda boğulmalar, sigortanın şumulüne giren bir kaza neticesinde vuku bulmadığı takdirde sigortadan hariçtir." Bu düzenleme, her suda boğulma vakasının otomatik olarak sigorta kapsamına girmeyeceğini açıkça belirtmektedir. Suda boğulmanın teminat kapsamında kabul edilebilmesi için, boğulma eylemine yol açan öncül bir kazanın varlığı şarttır. Örneğin, sigortalının bindiği teknenin fırtına nedeniyle batması, kayalıklardan kayarak suya düşmesi veya araçla köprüden nehre yuvarlanması gibi harici ve ani bir kaza sonrasında suda boğulması halinde teminat aktif hale gelir. Ancak kişi serinlemek veya yüzmek amacıyla kendi iradesiyle suya girmiş ve orada hiçbir harici etki olmaksızın hayatını kaybetmişse, bu durum poliçede aranan kaza şartını sağlamaz.
KALP KRİZİNİN SİGORTA HUKUKUNDA HASTALIK OLARAK KABULÜ
Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’nın 4. maddesinin (a) bendi uyarınca, "Her nevi hastalıklarla bunların neticelerinin ve marazi bir halin" kaza olmayan hallerden sayıldığı açıkça düzenlenmiştir. Tıp ilminde akut miyokart enfarktüsü olarak adlandırılan kalp krizi, koroner damarların tıkanması sonucu kalp kasının oksijensiz kalmasıyla meydana gelen içsel ve patolojik bir hastalıktır. Kalp krizi, aniden ortaya çıkmasına rağmen, dışarıdan gelen fiziksel bir etkiyle değil, vücudun kendi kardiyovasküler sistemindeki marazi süreçler neticesinde tetiklenir. Bu yönüyle kalp krizi, sigorta hukuku bakımından bir kaza değil, hastalık ve onun neticesi olarak kabul edilir. Kişinin kalp krizi geçirdiği esnada su içinde olması, nehir kenarında bulunması veya yolda yürümesi ölümün hukuki niteliğini değiştirmez. Ölümün kök sebebi hastalık olduğundan, ferdi kaza sigorta poliçesi kapsamında tazminat ödenmesini gerektirmez.
OTOPSİ RAPORUNUN HARİCİ TRAVMATİK ETKİ AÇISINDAN DELİL NİTELİĞİ
Sigorta tazminatı davalarında ölümün nedeninin tespiti adli tıp uzmanlığı gerektiren teknik bir konudur. Cumhuriyet Başsavcılıkları tarafından yaptırılan klasik otopsi işlemleri ve düzenlenen otopsi raporları, ölümün fizyolojik nedenini ve vücuttaki travmatik etkileri gösteren en güvenilir adli delillerdir. Otopsi raporunda, müteveffanın vücudunda ölümüne yol açabilecek harici bir travmatik darbe, kesik, ezik veya darp izi bulunup bulunmadığı titizlikle incelenir. Ayrıca akciğerlerde su birikmesi, solunum yollarında köpük varlığı gibi boğulma emarelerinin bulunup bulunmadığı saptanır. Otopsi raporunda ölümün doğrudan "akut miyokart enfarktüsü" nedeniyle gerçekleştiği ve boğulmaya dair hiçbir bulguya rastlanmadığı belirtilmişse, bu rapor mahkeme açısından bağlayıcı ve kesin delil niteliğindedir. Mahkeme, otopsi raporunun bu net bulgularını göz ardı ederek soyut bilirkişi yorumlarıyla ölümün boğulma sonucu olduğunu kabul edemez.
POLİÇE DIŞI HASTALIK HALLERİNDE SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN SINIRLARI
Sigorta şirketlerinin sorumluluğu, poliçe limitleri ve poliçenin tabi olduğu genel şartlar ile sınırlıdır. Ferdi kaza sigortası poliçeleri, doğası gereği hayat sigortası poliçelerinden farklıdır. Hayat sigortası (vefat sigortası), ölümün nedenine bakılmaksızın (hastalık, yaşlılık veya kaza fark etmeksizin) vefat halinde tazminat ödemeyi taahhüt ederken; ferdi kaza sigortası sadece kazaya bağlı ölümleri güvence altına alır. Bu nedenle ferdi kaza sigortasında prim oranları hayat sigortasına göre çok daha düşüktür. Mahkemelerin, ferdi kaza sigortası poliçesini genişleterek hastalık sonucu ölümleri de kapsayacak şekilde yorumlaması, sigorta sözleşmesinin niteliğine ve tarafların iradesine aykırıdır. Poliçe dışı hastalık hallerinde sigortacının tazminat ödemeye zorlanması, sigortacılık risk analizlerini ve aktüeryal dengeleri bozacağından, sözleşme serbestisi ve ahde vefa ilkelerine aykırılık oluşturur.
ADLİ TIP RAPORLARI VE TAZMİNAT DAVALARINDA İSPAT SÜRECİ
Ferdi kaza sigortası tazminat davalarında ispat yükü, vefatın poliçe kapsamında bir kaza neticesinde gerçekleştiğini iddia eden davacı mirasçılara aittir. Davacılar, ölüm olayının ani ve harici bir kaza sonucu gerçekleştiğini somut delillerle kanıtlamalıdır. Yargılama sürecinde mahkeme, sadece polis veya jandarma tarafından tutulan olay yeri görgü tespit tutanaklarıyla yetinmemelidir. Adli tıp kurumundan veya üniversitelerin tıp fakültelerinden ölümün gerçekleşme şekli ve kök nedenine dair detaylı uzman bilirkişi heyeti raporları alınmalıdır. Eğer dosyadaki otopsi raporu ile olay yerindeki bulgular arasında çelişki varsa, bu çelişki adli tıp genel kurulu raporlarıyla giderilmelidir. İspat sürecinde, ölümün hastalık gibi poliçe dışı bir nedenden kaynaklandığı şüphesiz olarak belirlenmişse, davanın reddine karar verilmesi hukuki bir zorunluluktur.
SORU – CEVAP BÖLÜMÜ
Hayır. Kalp krizi içsel bir hastalık ve marazi bir hal olarak kabul edildiğinden, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları uyarınca kaza sayılmayan hallerden olup poliçe kapsamı dışındadır.
Hayır. Suda boğulmanın teminat kapsamında olması için, boğulmanın poliçeye dahil ani ve harici bir kaza (örneğin teknenin batması, düşme vb.) sonucunda gerçekleşmiş olması gerekir.
Otopsi raporunda ölümün suda boğulma nedeniyle değil, suyun içindeyken geçirilen akut miyokart enfarktüsü (kalp krizi) nedeniyle gerçekleştiği saptanmışsa, ölüm nedeni hastalık sayılır ve poliçe dışı kalır.
Otopsi raporu, ölümün harici bir travmatik etkiden mi yoksa içsel bir hastalıktan mı kaynaklandığını tıbbi olarak belirleyen ve mahkeme kararının dayanağı olan en önemli kesin delildir.
Hayat sigortası hastalık dahil her türlü vefatı kapsarken; ferdi kaza sigortası sadece ani ve harici kaza olaylarından kaynaklanan vefatları teminat altına alır.
Bu makalede yer verilen değerlendirmeler, Yargıtay’ın emsal nitelikteki kararları esas alınarak ve resmi internet sitesinde yayımlanan metinler üzerinden hazırlanmıştır. Ancak olası güncellemeler ve hata ihtimallerine karşı, ilgili kararların kullanılmadan önce mutlaka Danıştay’ın resmi kaynaklarından teyit edilmesi gerekmektedir.